El carcinoma basocelular (CBC) es el tipo más común de cáncer cutáneo en individuos caucásicos. Se origina en las células basales, localizadas en la capa más profunda de la epidermis. Su aparición es más frecuente en las zonas expuestas del cuerpo, dada su conocida relación con la exposición prolongada a la radiación solar. Aunque su expansión metastásica a distancia es excepcional, puede en ocasiones producir infiltración local agresiva.
Los CBC en el cuero cabelludo y canto interno son especialmente problemáticos, con recidivas que, de aparecer, suelen hacerlo de forma temprana dentro de los 2 primeros años siguientes a la primera cirugía. En la literatura son pocos los casos descritos en los que un CBC localizado en cuero cabelludo cursa con invasión de estructuras intracraneales.
Un Caso Clínico Complejo
Presentamos el caso de una paciente de 62 años, ya conocida por los servicios de Neurocirugía y de Cirugía Plástica y Reparadora de nuestro centro, que acude nuevamente a consulta por recidiva de un CBC en cuero cabelludo. La paciente había sido intervenida once años atrás de forma conjunta por ambos servicios al presentar una tumoración cutánea de unos 5 cm de diámetro localizada en vértex.
En la RMN y el TC preoperatorios se advierte de signos de infiltración ósea tumoral al menos en dos tercios del espesor del hueso en vértex, sin que en principio se observe infiltración directa de la duramadre y del seno longitudinal superior. Se programa entonces una intervención conjunta por parte de los servicios de Neurocirugía y Cirugía Plástica y Reparadora, realizándose exéresis con márgenes de la lesión cutánea y del hueso subyacente infiltrado por el tumor.
La reparación del defecto se lleva a cabo mediante craneoplastia con tiras de material osteo-integrable y cobertura cutánea mediante colgajos de rotación de cuero cabelludo. La evolución de la paciente tras la intervención fue satisfactoria, no presentó secuela neurológica alguna y fue dada de alta hospitalaria 9 días después de la cirugía.
Recidiva del Carcinoma Basocelular
Once años después de la primera intervención, la paciente acude de nuevo a revisión, habiendo transcurrido un año desde la última consulta. Presentaba una tumoración cutánea extensa, ulcerada parcialmente, que ocupaba la práctica totalidad de la región parietal bilateral extendiéndose hacia la región occipital. A pesar de que neurológicamente no se advertía manifestación alguna, debido a los antecedentes presentados por la paciente se realizó una RMN que informó de neomasa de tejido blando con moderada captación de contraste paramagnético siguiendo el recorrido del seno longitudinal superior.
La exploración de las cadenas ganglionares mediante RMN descartó signos radiológicos de infiltración ganglionar tumoral en cabeza y cuello. Se realizó panangiografía preoperatoria en la que se observó obstrucción discontinua del flujo sanguíneo a través del seno longitudinal superior y presencia de una importante circulación colateral con drenaje al seno transverso.
Intervención Quirúrgica
De nuevo se decidió programar a la paciente para una cirugía conjunta entre los servicios de Neurocirugía y de Cirugía Plástica y Reparadora. Se realizó exéresis amplia del cuero cabelludo afectado, desde la sutura coronal a aproximadamente la lamboidea, acompañada de trepanación biparietal y exposición de la duramadre biparietal y el seno longitudinal superior.
Macroscópicamente se observaba infiltración de la dura biparietal y del seno, por lo cual se procedió a la extirpación de las meninges invadidas y del seno longitudinal superior en su tercio medio y en la hoz. La biopsia intraoperatoria realizada informó de márgenes de resección invadidos por el tumor en duramadre parietal izquierda, por lo que se amplió la resección hasta obtener márgenes quirúrgicos libres. El importante defecto secundario generado tras la extirpación tumoral fue cubierto con un injerto de duramadre liofilizada.
Finalmente, se procedió al cierre del defecto con un gran colgajo en isla frontal basado en la rama frontal de la arteria temporal superficial, que fue complementado con un injerto de piel parcial a modo de apósito biológico temporal en la región occipital y un injerto de piel total en la región frontal.
Evolución Postoperatoria
La evolución de los colgajos empleados para la cobertura fue satisfactoria, y la única complicación registrada a este respecto fue el sufrimiento cutáneo del extremo más distal del colgajo frontal, que evolucionó de forma favorable con tratamiento conservador. La paciente presentó en el postoperatorio una secuela parética que afectaba exclusivamente a miembro inferior, con espasticidad 3 sobre 5, sinergia flexora en miembro inferior derecho y pie en actitud de equino-varo con dedos en garra al caminar.
El servicio de Rehabilitación de nuestro hospital instauró tratamiento a los 4 días de la intervención con ejercicios de deambulación con bastón y férula anti-equino. A las 2 semanas se infiltró toxina botulínica en los músculos gemelos derechos, soleo derecho, flexor 1o dedo derecho y músculos flexores comunes de los dedos derechos. La paciente fue dada de alta hospitalaria 16 días tras la intervención. Tras cuatro meses de tratamiento rehabilitador la paciente consiguió deambulación correcta sin ayuda de bastón, por lo que fue dada de alta en el servicio de Rehabilitación.
Discusión: Abordaje Multidisciplinar y Opciones Reconstructivas
Habitualmente, los CBC son tumoraciones cutáneas con un curso clínico poco agresivo. La resección de la tumoración cutánea con pequeños márgenes de seguridad sería, en principio, suficiente para evitar la recidiva tumoral, que se estima en caso de resección macroscópica completa de aproximadamente el 1%. Las recomendaciones en los márgenes de resección quirúrgica varían entre los 2mm y los 10mm, dependiendo de las zonas donde se localice el tumor, el tamaño del mismo y el tipo tumoral.
En este caso en particular existía afectación ósea y de estructuras intracraneales, junto con tres cirugías previas en cuero cabelludo que ocasionaron áreas adyacentes a la lesión tumoral comprometidas con fibrosis cicatricial. Debido a ello, planteamos la realización de biopsias intraoperatorias para que la resección, tanto de las estructuras intracraneales como de los tejidos blandos cutáneos, fuese lo más ajustada posible y nos garantizara un lecho libre de infiltración tumoral. De forma intraoperatoria se confirmaron márgenes libres de invasión tumoral en cuero cabelludo, en las meninges y en la porción de seno longitudinal superior resecados.
La Importancia de la Colaboración Interdisciplinar
En casos como el expuesto en el que la resección oncológica debe, sin lugar a dudas, ir seguida de una reconstrucción inmediata y segura, la colaboración interdisciplinar debe ser la norma. Esta paciente requirió la experticia de los servicios de Neurocirugía y Cirugía Plástica y Reparadora para lograr una resección completa del tumor y una reconstrucción adecuada del cuero cabelludo. La colaboración entre especialistas es fundamental para lograr mejores resultados en el manejo de carcinomas basocelulares, especialmente en casos complejos como este.
Opciones Reconstructivas para Defectos Extensos
En grandes defectos de cuero cabelludo, implicando o no a tejido óseo, es frecuente la cobertura con colgajos libres. En el caso de defectos de menor tamaño, lo razonable es el trazado de colgajos locales. Los métodos de expansión tisular son una opción a considerar en defectos de tamaño intermedio.
La decisión de la cobertura con el colgajo frontal en isla se hizo en base a su sencillez y a la rapidez de la técnica, en contraste con la técnica microquirúrgica que, si bien hubiese requerido un solo tiempo quirúrgico, probablemente hubiese aumentado la morbilidad. Los resultados estéticos (aunque secundarios en este caso) son, además, equiparables con ambas opciones quirúrgicas.
Algunos autores opinan que los colgajos libres son la única posibilidad reconstructiva para la cobertura de defectos extensos, principalmente mediante la utilización de colgajos de omentum o de latissimus dorsi. Nosotros creemos que incluso defectos muy extensos, como en el caso expuesto, se pueden solucionar casi siempre con colgajos locales pediculados sin demasiada repercusión funcional ni estética y resultando además, una opción mucho más sencilla. Aunque no cabe duda de que las técnicas microquirúrgicas ofrecen, en equipos cualificados, una de las mejores opciones reconstructivas, el uso de colgajos pediculados no debe ser desestimado en casos seleccionados.
Conclusiones: El Camino a Seguir
Los tumores cutáneos invasivos de la bóveda craneal suponen, en ocasiones, un desafío tanto terapéutico como reconstructivo. Dentro de las distintas opciones técnicas y, aunque los colgajos libres suponen generalmente la mejor opción quirúrgica, no deben descartarse el uso de colgajos locales pediculados. En casos seleccionados, aportan resultados funcionales y estéticos similares, suponiendo un menor tiempo quirúrgico y una menor morbilidad al paciente.
En pacientes con CBC que cursen con invasión de la bóveda craneal, los controles mediante técnicas de imagen deberían mantenerse de por vida. La RMN y la TAC permitirían diagnosticar de forma temprana cualquier nueva recidiva tumoral que pudiese estar ausente o pasar desapercibida en la superficie del cuero cabelludo antes de que se manifestase de forma clínica en el paciente.
A pesar de la relativa benignidad de los basaliomas en cuanto a su curso lento y predecible y a los años transcurridos sin recidiva tumoral, pensamos firmemente que el riesgo de un nuevo crecimiento tumoral, ya sea por recidiva o por neoformación, nunca se elimina de forma completa, especialmente cuando el tipo histológico es de la variedad infiltrante.
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